假期疫情防控封校期間人員入校登記表
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姓名 |
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性別 |
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身份證號 |
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申請入校時間 |
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住址 |
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電話 |
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申請入校原因 |
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有無咳嗽、胸悶等不適癥狀 |
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當前體溫 |
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1月10日至今是否去過武漢等湖北省區(qū)域 |
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城市名稱 |
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1月10日至今是否與武漢地區(qū)人員有過接觸 |
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1月10日至今是否過接觸新型肺炎確診或疑似病例 |
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1月10日至今是否去過南陽、信陽、駐馬店三地區(qū) |
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申請人 承諾 |
本人承諾：本人未確診為新型肺炎，無疑似癥狀，未接觸過確診或疑似病例。入校期間戴好口罩，打噴嚏時捂好口鼻，積極配合學校安保和值班值守人員檢查詢問，如有咳嗽發(fā)熱等情況主動報告，嚴格遵守學校肺炎疫情防控封校期間的管理規(guī)定。 申請人簽名： 日期： 年 月 日 |
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離校時間 |
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安保及值班人員簽字 |
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備注 |
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假期疫情防控期間入校申請表
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姓名 （簽字） |
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性別 |
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身份證號 |
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住址 |
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電話 |
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申請入校原因 |
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申請入校時間 |
年 月 日至 年 月 日 |
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有無咳嗽、胸悶等不適癥狀 |
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當前體溫 |
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1月10日至今是否去過武漢等湖北省區(qū)域 |
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城市名稱 |
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1月10日至今是否與武漢地區(qū)人員有過接觸 |
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1月10日至今是否過接觸新型肺炎確診或疑似病例 |
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1月10日至今是否去過南陽、信陽、駐馬店三地區(qū) |
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年級、處室主任簽字 |
簽名： 日期： 年 月 日 |
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審批結果 |
簽名： 日期： 年 月 日 |
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